Zdravotné poistenie vychádza z faktu, že zdravie je najvyššia hodnota človeka.
Cieľom v rámci zdravotného systému je:
- zabezpečenie primeranej dostupnosti zdravotníckej starostlivost
- úhrada za poskytnutú zdravotnícku starostlivosť by nemala zaťažovať pacienta, alebo len výnimočne a málo, pretože jeho nárok na zdravotnícke služby v žiadnom prípade nie je viazaný na schopnosť zaplatiť ich
- zdravotnícke zariadenia nie sú odkázané na úhradu týchto služieb pacientovi, ale majú zaručenú náhradu nákladov za poskytnuté služby
- hlavným zdrojom financovanie sú verejné finančné inštitúcie, ktoré popri pacientoch a zdravotníkoch vstupujú do systému financovania ako tretí nezávislý subjekt, ktorého povinnosťou je vyrovnať náklady zdravotníctva za služby, ktoré poskytlo pacientom
- znižovanie nákladov na zdravotnícke služby, ktoré rastú náramne rýchlejšie ako rastie kvalita služieb v porovnaní na zdravotný stav populácie.
História zdravotného poistenia
Prvými boli obchodné spolky – skupiny, ktoré zabezpečovali robotníkov v čase ich neprítomnosti v práci. V roku 1891 bol prijatý zákon, ktorý ustanovil povinnosť poistenia remeselníkov, robotníkov a v roku 1899 bol prijatý zákon o nemocenskom a úrazovom poistení. Po vzniku SR v roku 1919 bol prijatý zákon o povinnom nemocenskom a úrazovom poistení všetkých osôb, ktorí vykonávali prácu alebo boli v učňovskom pomere. Začali vznikať prvé poisťovne. V roku 1948 – národné poistenie, zákon č. 99 riešil celú sústavu – nemocenské a dôchodkové zabezpečenie a zdravotné poistenie a v rámci neho bezplatné služby. Vzniká Národná poisťovňa (pobočky v okresoch). 1951 – absolútna zmena, národné poistenie zaniklo a prešlo sa na financovanie cez štátny rozpočet. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje bezodkladne až do roku 1990, keď sa začal nanovo budovať nový systém.
Hlavné zásady pre budovanie zdravotného poistenia sú:
- štátna záruka
- postupnosť krokov
- demonopolizácia
- povinné poistenie
- solidarita
- pluralita a slobodná voľba
- slobodná voľba platiť viac a dostať viac – pripoistenie
- dobrá zmluva
- platenie za výkon
- korektné konkurenčné prostredie
- nízke náklady na poisťovňu
- legislatívne podmienky
- predpoklad privatizovateľnosti
- zabezpečenie liečebnej a preventívnej starostlivosti
- osobná dôstojnosť pacienta a zdravotníkov
Základné pojmy v zdravotnom poistení
Základné pojmy upravuje zákon č. 273/1994 Zb.:
- financovanie zdravotného poistenia
- zradenie všeobecného zdravotného poistenia
Zákon č. 280/97 Zb. Zákon o Spoločnej zdravotnej poisťovni: združenie poistencov poisťovní Ministerstva vnútra, Ministerstva obrany a železničnej.
Na trhu existuje 6 zdravotných poisťovní: Všeobecná zdravotná poisťovňa, Apollo, Spoločná, Sidéria, Perspektíva, Vzájomná životná.
Zdravotné poistenie je poistenie, na základe ktorého sa poskytuje zdravotná starostlivosť pri predchádzaní chorobe, v prípade choroby, pri predchádzaní úrazu a v prípade úrazu.
Povinne zdravotne poistené sú osoby, ktoré majú na území SR trvalý pobyt. Povinne zdravotne poistené sú aj osoby, ktoré nemajú trvalý pobyt na území SR a sú:
– osoby, ktoré sú v pracovnom pomere alebo obdobnom pracovnom vzťahu k zamestnávateľovi, ktorý má sídlo na území SR.
– osoby, ktoré vykonávajú na území SR samostatnú zárobkovú činnosť
– cudzí štátni príslušníci a osoby bez štátnej príslušnosti, ktoré majú priznané postavenie utečenca
Poistné sa platí percentuálnou sadzbou z vymeriavacieho základu dosiahnutého v rozhodujúcom období. Poistné je 13,7 % z určeného vymeriavacieho základu.
Zamestnanec platí poistné v sume 3,7 % z vymeriavacieho základu.
Zamestnávateľ platí poistné v sume 10 % z úhrnu vymeriavacích základov svojich zamestnancov.
Samostatne zárobkovo činná osoba a spolupracujúca osoba platia poistné vo výške 13,7 % z vymeriavacieho základu.
Štát platí poistné za nezaopatrené deti, za osoby, ktoré poberajú dôchodky z dôchodkového zabezpečenie SR, za osoby vedené v evidencii uchádzačov o zamestnanie, za vojakov základnej vojenskej služby a osoby vykonávajúce civilnú službu, osoby vo výkone trestu
apod. 13,7 % zo 73 % minimálnej mzdy dosiahnutej v roku 1997 (270 Sk).
Fond zamestnanosti platí poistné za uchádzačov o zamestnanie 13,7 % z minimálnej mzdy.
Samoplatitelia – osoby dobrovoľne nezamestnané, osoby momentálne žijúce mimo SR a sú poistené inde.
Vznik zdravotného poistenia
Zdravotné poistenie vzniká narodením, ak ide o osobu s trvalým pobytom na území SR Pri narodení dieťaťa sú rodičia do 60 dní povinní vybrať si poisťovňu a prihlásiť dieťa. Do 60 dní je poistencom poisťovne matky.
Vznik zdravotného poistenia:
- dňom nástupu do pracovného pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu k zamestnávateľovi, ktorý má sídlo na území SR
- dňom vzniku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území SR
- dňom získania trvalého pobytu na území SR
- dňom priznania postavenia utečenca
Zánik zdravotného poistenia
- úmrtím poistenca alebo jeho vyhlásením za mŕtveho
- dňom skončenia pracovného pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu na území SR
- dňom zániku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území SR
- dňom skončenia trvalého pobytu na území SR
- dňom zániku postavenia utečenca
Práva poistenca
Poistenec má právo:
- na výber poisťovne vykonávajúcej jeho zdravotné poistenie, toto právo môže uplatniť jedenkrát za šesť mesiacov k prvému dňu nasledujúceho kalendárneho mesiaca
- na výber lekára alebo iného odborného pracovníka v zdravotníctve a zdravotníckeho zariadenia, ktorí sú v zmluvnom vzťahu s príslušnou poisťovňou, toto právo môže uplatniť jedenkrát za šesť mesiacov
- na úhradu nákladov spojených so zdravotnou starostlivosťou, ktorá mu bola poskytnutá v zmluvnom zdravotníckom zariadení
- na úhradu nákladov spojených s poskytnutím zdravotnej starostlivosti v naliehavých prípadoch, ak ide o život alebo stav ohrozujúci zdravie, v zdravotníckych zariadeniach, ktoré nie sú v zmluvnom vzťahu s poisťovňou
- na dopravu do najbližšieho zmluvného zdravotníckeho zariadenia
- podieľať sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti
Povinnosti poistenca
Poistenec je povinný:
- prihlásiť sa na vykonávanie zdravotného poistenia do poisťovne, ktorú si vybral
- plniť v ustanovených lehotách oznamovaciu povinnosť v príslušnej poisťovni
- oznámiť príslušnej poisťovni najneskôr do 8 dní zmenu mena, priezviska a miesta trvalého pobytu
- nahlásiť všetky zmeny rozhodujúce pre vznik a zánik poistenia
- do 60 dní narodenie dieťaťa
- do 8 dní úmrtie
- zamestnávateľ by mal prihlásiť poistencov do 8 dní
Povinnosti platiteľa poistného
Platiteľ poistného je povinný:
- prihlásiť sa do registra platiteľov poistného na tlačive určenom poisťovňou do 8 dní odo dňa vzniku povinnosti odvádzať poistné
- odhlásiť sa z registra platiteľov poistného na tlačive určenom poisťovňou do 8 dní po zániku povinnosti platiť poistné
- platiť poistné
- hlásiť do 8 dní každú zmenu svojho názvu, sídla, identifikačného čísla organizácie
- hlásiť príjmy
- predložiť na kontrolu účtovné a štatistické doklady súvisiace s platením poistného
Po prihlásení sa do poisťovne dostane poistenec preukaz, s ktorým je povinný sa preukázať u lekára. Zdravotná starostlivosť je vymedzená Zákonom o liečebnom poriadku, ktorý obsahuje prílohy.
Zdravotná poisťovňa je verejno-právna inštitúcia, ktorá zabezpečuje vykonávanie zdravotného poistenia Zdravotné poisťovne majú pri vykonávaní zdravotného poistenia rovnocenné postavenie.
Úlohy zdravotnej poisťovne
Úlohy zdravotnej poisťovne:
- vykonáva zdravotné poistenie, prihlášky/odhlášky, kontrola
- poskytovanie zdravotnej starostlivosti
- úhrady
- vymáhanie poistného, poplatkov, pokút
- uzatváranie zmlúv
- poradenská činnosť
- úhrada nákladov voči 3 osobám v dôsledku ich protiprávneho konania.
Činnosť zdravotnej poisťovne je zabezpečovaná výkonnými orgánmi a to pobočkami, expozitúrami a riaditeľstvom poisťovne.
Samosprávne orgány: správna rada a dozorná rada. Na čele je riaditeľ, ktorý je volený na 4 roky. Je štatutárny zástupca, ktorý zastupuje poisťovňu, riadi a zodpovedá za chod poisťovne, realizuje rozhodnutia samosprávnych orgánov, menuje a odvoláva. Riadenie sa realizuje cez pobočky. Na jej čele je riaditeľ.
Správna a dozorná rada – vymedzuje základné kritéria pre riadenie poisťovne, určuje stratégiu, schvaľuje rozpočet poisťovne, rozpočtový plán, hospodárstvo poisťovne. Samosprávne orgány sú volené zo zástupcov poistencov, zástupcov zamestnávateľov a zástupcov štátu.
Hospodárenie a financovanie poisťovne – poisťovňa hospodári s poistným, s finančnými prostriedkami, s vlastným majetkom, ktorý nadobudla svojou činnosťou, a spravuje majetok štátu podľa osobitného predpisu. Majetok poisťovne tvoria hnuteľné veci, nehnuteľné veci a pohľadávky nadobudnuté pri vzniku poisťovne a počas jej činnosti .
Príjmy poisťovne sú
Príjmy poisťovne sú:
- vybrané poistné
- príspevky zo štátneho rozpočtu na úhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú vo výnimočných prípadoch bezdomovcom
- úroky z bankových účtov
- vybrané prirážky k poistnému, poplatky z omeškania, pokuty
- výnosy z majetku a cenných papierov
- dary a ostatné príjmy
- účelový vklad a úroky z účelového vkladu
Poisťovňa zostavuje poistný rozpočet v členení:
- základný fond, ktorým sa uhrádzajú všetky náklady na splácanie úverov a s nimi súvisiace finančné plnenia vyplývajúce z úverových zmlúv, ak tieto úvery boli použité na úhradu zdravotnej starostlivosti
- rezervný fond z neho sa uhrádzajú mimoriadne výdavky na zdravotnú starostlivosť, ktoré nepredpokladal poistný rozpočet, výdavky na zdravotnú starostlivosť presahujúcu ráme ustanovený osobitným predpisom a na úhradu poplatkov za vedenie účtu
- správny fond používa sa na krytie nákladov súvisiacich so správou a činnosťou poisťovne a jej orgánov . Tvorí sa 5% z vybraného poistného od platiteľov poistného
- účelový fond sa používa na úhradu zvýšených výdavkov v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
Peňažné prostriedky poisťovne musia byť uložené v peňažných ústavoch, v ktorých má štát rozhodujúci podiel a ktoré majú sídlo v SR.
Zdravotná poisťovňa využíva informačný systém. Informačný systém je vlastníctvom poisťovne a všetky informácie, ktoré získala počas svojej činnosti sú chránené služobným tajomstvom. Môžu sa zverejňovať len so súhlasom samosprávnych orgánov. Informácie o zdravotnom stave nie je možné poskytovať, len v prípade sociálneho poistenia – dávky, trestné konanie.
Združenie zdravotných poisťovní je dobrovoľné. Jeho cieľom je:
- jednotnosť v postupoch poisťovní
- efektívne využívanie prostriedkov z poistenia
- tvorba štátnej politiky v oblasti zdravotníctva
- spôsob financovania zdravotníctva
Súčasný stav dravotného poistenia – dlhy, nesprávna štátna politika, kroky, ktoré viedli k postupnej zadĺženosti, legislatíva. Pripravuje sa zmena liečebného poriadku.